آرتروز زانو یک بیماری جدی است که به درد، خشکی و بی حرکتی و تغییر شکل مفصل زانو منجر میشود و میتواند توانایی فرد در راه رفتن و زندگی روزمره او را تحت تاثیر بگذارد. آرتروز زانو شایعترین نوع آرتریت و سر دسته علل ناتوانی در افراد مسن میباشد. میزان بروز بیماری با توجه به افزایش جمعیت سالمندان و چاقی یک ریسک فاکتور اصلی در حال افزایش است. درمان آرتروز زانو توسط دکتر علی بابایی در شهر کرد انجام میشود.

شایع ترین مفاصل درگیر

مهره های گردنی و لومبوساکرال ،هیپ زانو و اولین مفصل متاتارسوفالنژیال (MTP) میباشد. در دستها، مفاصل بین انگشتی دیستال و پروگزیمال و قاعدۀ انگشت شست در بیشتر موارد درگیر هستند مچ دست آرنج و مچ پا معمولاً گرفتار نمیشوند.

آرتروز زانو (OA) در مفاصلی ایجاد میشود که برای انجام اعمال انسانی به خوبی طراحی نشده اند، مثلاً گرفتن اشیاء با انگشت (استئوآرتریت در قاعده انگشت شست) و راه رفتن ایستاده ( استئوآرتریت در زانوها و هیپ) دیده میشود.

در حالی که مقاومت بالای غضروف مفاصل مچ پا آنها را نسبت به آرتروز زانو مصون میسازد.

تشخیص آرتروز زانو

تشخیص براساس ناهنجاریهای ساختمانی که در سنین سالمندی رخ میدهند، شامل از بین رفتن غضروف به صورت از بین رفتن فضای مفصلی در X-ray و استئوفیت یا علائم بالینی ناشی از آن (درد مفاصل) میباشد. بسیاری از افراد با شواهد رادیولوژیکی OA موارد بدون علامت را تشکیل میدهند. در نتیجه آنچه حائز اهمیت میباشد تشخیص موارد علامتدار بیماری است. شیوع آرتروز زانو علامتدار ،هیپ یک سوم استئوآرتریت زانو است.

اگرچه آرتروز زانو بدون علامت دست که فقط خود را به صورت بزرگ شدگی مفصل نشان میدهد در افراد پیر بسیار شایع است اما فقط در ١٠ درصد موارد علامتدار است، موارد علامتدار موجب محدودیت فعالیت میگردند. آرتروز زانو در افراد جوانتر از ۴۰ سال ناشایع است در حالی که در سنین بالاتر از ۶۰ بسیار شایع میباشد در میانسالی و سالمندی شیوع بیماری در زنان بسیار بیشتر از مردان است.با افزایش سن تأثیر تفاوتهای جنسی در شیوع بیماری زیاد میشود.

شواهد X-Ray استئوآرتریت در کمر و گردن شایع هستند ولی کمردرد و گردن درد به یافته های رادیوگرافیک آرتروز زانو ارتباطی ندارند.

تعریف آرتروز زانو

آرتروز زانو یک نارسایی مفصلی میباشد که در آن تمام ساختارهای مفصلی دچار تغییرات پاتولوژیک میشود و لازمه آن از دست رفتن غضروف هیالن به صورت کانونی و در ابتدا غیر یکنواخت میباشد این درگیری در غضروف با تغییرات زیر همراه است:

1. اسکلروز و ضخیم شدن صفحه استخوان زیر غضروف
2. رشد استئوفیت در حاشیه های ،مفصل
3. کشیدگی کپسول مفصلی
4. التهاب خفیف سینوویوم (سینوویت خفیف)
5. ضعف عضلات نگهدارنده مفصل

در زانوها تخریب مینیسکها قسمتی از روند بیماری است.

عوامل مختلفی منجر به بی کفایتی مفصل میشوند ولی اولین قدم در اکثر موارد تضعیف مکانیسمهای حفاظتی مفصل است.

عوامل نگهدارنده مفصل

عواملی که از مفاصل محافظت میکنند عبارتند از کپسول و لیگامان مفصلی و عضلات و اعصاب آوران حسی و استخوان زیر مفصل که هر یک از این عوامل به صورت زیر از مفصل محافظت مینمایند:

1. کپسول و لیگامانهای مفصلی با محدودیت چرخش مفصل باعث تثبیت محدوده حرکتی مفصل میشوند.
2. مایع مفصلی منجر به کاهش اصطکاک در سطوح مفصلی توسط مولکول Lubricin (گلیکوپروتئین موسینی که توسط فیبروبلاست سینوویال ترشح و غلظت آن بعد از آسیب و التهاب مفصل کم میشود) میگردد.
3. لیگامانها به همراه پوست و تاندون پوشاننده آنها حاوی اعصاب حسی آوران و دارای رسپتورهای مکانیکی میباشند که در طول محدوده حرکتی مفصل، سیگنالهایی به نخاع میفرستند سپس پاسخ نخاع، به صورت راه آوران وارد عضله و تاندون شده و فشارهای وارد به مفصل را خنثی میکنند.
4. عضلات و تاندونها نگهدارندههای اصلی مفصل میباشند. انقباض آنها در حرکات مفصلی فشارهای کانونی وارده را به حداقل میرساند این عناصر باعث توزیع یکنواخت فشار در تمام سطح مفصلی میشوند بی کفایتی این نگهدارنده ها خطر آسیب مفصلی و به دنبال آن آرتروز زانو را افزایش میدهد. در حیوانات با قطع یک عصب حسی استئوآرتریت سریعاً ایجاد میگردد به طور مشابه در، انسان آرتروپاتی شارکوت به سرعت موجب آرتروز زانو میشود.

پارگی لیگامانها نیز سريعاً سبب آرتروز زانو میگردد.

نارسایی مفصلی چگونه بوجود می آید؟

غضروف مفصلی که به عنوان محافظ مفصلی عمل میکند هدف اولیه در بیماری استئوآرتریت است. سطح صاف و خشکی انعطاف پذیر غضروف که به خاصیت ضربه گیری مفاصل منجر میشود از مکانیسمهای حفاظتی در پیشگیری از آسیب مفصلی هستند.

زودرس ترین تغییرات OA در غضروف مفصلی رخ میدهد.

عواملی که باعث بروز آرتروز زانو میشود

1. سن

سن قوی ترین ریسک فاکتور برای استئو آرتریت است
دو عامل اصلی در پیشرفت آرتروز زانو، آسیب پذیری مفصل و فشار وارد بر آن میباشند، در مفاصل ضعیف که عناصر نگهدارنده ناکارآمدی دارند، حداقل فشار بیش از حد طولانی مدت جهت تسریع استئوارتریت لازم هستند.
ریسک فاکتورهای سیستمیک
مکانیسمهای زیر اسیب پذیری مفصل را زیاد میکند:

1. در غضروفهای جوان فشار وارده بر مفصل باعث تحریک ساختن ماتریکس شده ولی در افراد مسن واکنش پذیری به این محرکها کمتر میشود، با گذشت زمان غضروفها باریک تر شده و لایه های قاعده ای بیشتر تحت تاثیر فشار قرار میگیرند.
2. اغلب با بالارفتن سن عناصر محافظت کننده مفصل دچار نارسایی میگردند عضلات ضعیف شده و پاسخ کندتری به ایمپالسها میدهند، لیگامانها و اعصاب حسی نیز ضعیف تر عمل مینمایند.

خطر: ایجاد آرتروز زانو در زنان مسن و در حدود دههٔ ۶۰ در همه مفاصل بیشتر است که شاید کمبود هورمونی دوران منوپوز هم در این مساله دخیل باشد.

2. وراثت و ژنتیک

استئوآرتریت یک بیماری با قابلیت ارثی بوده است. اثر ارث در مفاصل گوناگون متغیر است به طوری که %۵۰ آرتروز زانو لگن و دست ارثی بوده در حالی که اثر ارث در زانو حدودا ۳۰ میباشد. امروزه دیده شده که موتاسیونهای ژنتیک میتوانند ریسک ایجاد آرتروز زانو را افزایش دهند.

3-ریسک فاکتورهای اطراف مفصل

سه اختلال تکاملی غیر شایع در رحم یا دوران کودکی روی میدهد که آناتومی هیپ را بر هم زده و موجب استئوآرتریت میشوند. بعضی از ریسک فاکتورها با تاثیر موضعی در اطراف مفصل موجب افزایش آسیب پذیری مفصل میگردند. این موارد عبارتند از:

این سه اختلال عبارتند:

1. دیس پلازی مادرزادی
2. بیماری پرتس
3. لغزش اپی فیز سر فمور

دیسپلازی استابولوم بیشتر در دخترها در صورتی که سایر اختلالات بیشتر در پسرها مشاهده میگردند. بسته به شدت اختلال آناتومیک استئوآرتریت هیپ در نوجوانی (اختلال شدید) یا میانسالی اختلال(خفیف)
رخ میدهد.

4. آسیبهای شدید وارد بر مفصل

نیز میتوانند موجب ناهنجاریهای آناتومیک شوند که مفصل را مستعد به استئوآرتریت مینمایند. مثلاً شکستگی در مفاصلی که مستعد استئوآرتریت نیستند مثل مچ پا و دست آنها را به استئوآرتریت مبتلا می نماید

نکروز آواسکولر میتواند مفصل را مستعد به استئوآرتریت بنماید.

5. پارگی لیگامانها و ساختمانهای فیبری، غضروفی

که از مفاصل حمایت میکنند مثل لیگامان صلیبی قدامی و منیسکها در زانو و لابروم در هیپ منجر به استئوآرتریت زودرس می گردد. احتمال پارگی منیسک با افزایش سن بالا می رود و در صورتی که مزمن ،گردد، اغلب بدون علامت است اما میتواند موجب آسیب به غضروف مجاور و تسریع ایجاد استئوآرتریت گردد.

6. هم راستا نبودن مفاصل (Malalignment)

با افزایش فشار موضعی به غضروف و تخریب غضروف و حتی استخوان زیر آن منجر به آسیب مغز استخوان به صورت ضایعاتی که در MRI مشاهده میگردد می شود. این موضوع به ویژه در مفصل زانو اهمیت دارد به طوری که زانوی واروس (پای پرانتزی ) با تخریب بخش مدیال و مرکزی غضروف و زانوی والگوس (Knock-Kneed) با تخریب بخش لترال ،غضروف منجر به استئوآرتریت میگردند

Malalignment در زانو غالباً موجب چنان افزایش فشار (Stress) کانونی بر زانو میشود که صرف نظر از سایر ریسک فاکتورها وضعیت زانویی که به شدت دچار Malalignment ،باشد به مرور زمان بدتر خواهد شد.

ضعف در عضلات کوادری سپس در برگیرنده زانو موجب افزایش خطر بروز استئوآرتریت دردناک در زانو میشود.
– افراد با دانسیته استخوانی بالا با افزایش خطر استئوارتریت روبرو هستند.

 فاکتورهای مربوط به فشار وارد شده بر مفصل

1. چاقی

با ایستادن بر روی یک پافشاری معادل ۶-۳ برابر وزن بدن به زانو وارد میشود پس هرگونه افزایش وزن با تقویت پدیدۀ فوق منجر به افزایش بار وارده به مفصل میشود.

1. چاقی در زنان نسبت به مردان ریسک فاکتور قوی تری است و بین چاقی و استئوآرتریت در زنان رابطهٔ کاملاً خطی وجود دارد افزایش وزن همیشه مقدم بر بیماری میباشد.
2. چاقی یک ریسک فاکتور مهم در پیشرفت استئوارتریت زانو و با شیوع کمتر هیپ است.
3. کاهش وزن در زنان ریسک پیشرفت بیماری علامتدار را میکاهد.
4. چاقی نه تنها یک ریسک فاکتور برای استئوآرتریت در مفاصل تحمل کننده است بلکه در افراد چاق علائم بیماری نیز شدیدتر است.
5. ارتباط متوسط چاقی و استئوآرتریت، دست مطرح کننده تأثیر یک فاکتور سیستمیک در گردش خون افراد چاق مبتلا به استئوآرتریت است.

2. استفاده مکرر مفصلی

استفاده شغلی و فعالیتهای فیزیکی در اوقات فراغت (ورزش)، دو نوع اصلی استفاده مکرر از مفاصل هستند. افرادی که برای انجام کارهای خود نیازمند خم کردن مکرر، زانو بلند کردن یا حمل کردن بار سنگین هستند، بیشتر در معرض استئوآرتریت زانو میباشند خستگی عضلانی به دنبال استفاده مکرر از مفاصل و عملکرد ضعیف عضلات به عنوان نگهدارنده مفصلی، بر ریسک ایجادبیماری مؤثر است در حالی که ورزش یک جزء مهم درمان آرتروز زانو است لیکن بعضی از انواع ورزش به صورت پارادوکس شانس استئوآرتریت را بالا میبرند. این موارد را میتوان به صورت زیر دسته بندی نمود:

1. کسانی که به صورت تفریحی میدوند دوندگان ( غیر حرفه ای) در معرض خطر استئوآرتریت زانو نمیباشند لیکن در معرض استئوآرتریت هیپ هستند. کسانی که از قبل به صدمات شدید زانو مبتلا گردیده اند و سپس به صورت غیرحرفه ای میدوند در معرض ریسک استئوآرتریت زانو هستند.
2. دوندگان حرفه ای مثل دوندگان تیمهای ملی و المپیک در معرض ریسک بالای استئوآرتریت زانو و هیپ هر دو میباشند.
3. در زنانی که فعالیت بدنی دارند چه نوجوان و چه در ۵۰ سالگی احتمال ایجاد بیماری علامتدار هیپ در آینده بیشتر از زنان بی تحرک میباشد.
4.  فوتبال نیز میتواند شانس ابتلا به استئوآرتریت را افزایش دهد.

منشأ درد در آرتروز زانو

غضروف مفصلی فاقد عصب است و تخریب آن بدون درد میباشد بنابراین درد در استئوآرتریت باید برخاسته از ساختمانهای خارج از غضروف مفصلی باشد. ساختمانهای عصب دار در مفصل عبارتند از سینوویوم، لیگامانها، کپسول مفصلی، عضلات و استخوان زیر غضروفی، این ساختمانها اکثراً در X-ray دیده نمیشوند و شدت تغییرات X-ray ارتباط ضعیفی با شدت درد دارد.

به علت آنکه غضروف عصب ندارد از بین رفتن غضروف مفصلی موجب درد نمیشود به عبارت دیگر منشأ درد در استئوآرتریت غضروف مفصلی نیست.

براساس مطالعات با MRI منشأ درد در استئوآرتریت عبارتند از:

1. التهاب سینوویال: وجود سینوویت در MRI با وجود و شدت درد زانو همبستگی دارد.
2. افیوژن مفصلی: در اثر تجمع مایع در مفصل کشیدگی کپسول رخ داده که موجب درد میگردد.
3. ادم مغز استخوان: ادم مغز استخوان که در MRI دیده میشود، موجب تحریک رشته های گیرنده درد استخوان میشود.
4. استئوفیتها نیز میتوانند منشأ درد باشند.

درد میتواند از بورسهای نزدیک به مفصل مانند بورسیت غازی و سندرم باند ایلیوتیبیال منشأ بگیرد.

علائم بالینی

• درد در استئوآرتریت وابسته به فعالیت بوده و معمولاً در حین یا بعد از استفاده از مفصل شروع شده و به تدریج از بین میرود به عنوان مثال درد زانو یا هیپ با بالا یا پایین رفتن از پله ها و درد مفاصل تحمل کننده وزن هنگام راه رفتن و درد استئوآرتریت دست در حین آشپزی دیده میشود.
• در مراحل، اولیه درد دوره ای است ولی با پیشرفت بیماری دائمی شده و حتی موجب ازار شبانه میشود.
• درد در اوایل بیماری دوره ای است ولی با پیشرفت بیماری مداوم میشود و حتی میتواند موجب ازار شبانه شود خشکی مفصل درگیر ممکن است دائمی باشد لیکن خشکی صبحگاهی غالباً کوتاه مدت کمتر از ۳۰ دقیقه میباشد در زانوها ممکن است خم شدن روی دهد که نشان دهنده ضعف عضلانی میباشد.
• نشانه های مکانیکی مثل خم شدن گیرافتادگی یا قفل شدن همچنین میتوانند حاکی از یک اختلال داخلی مثل پارگی منیسک باشند.
• درد زانو در فعالیتهایی که احتیاج به فلکسیون زانو دارند مثل بالا رفتن از پله و بلند شدن از صندلی غالبا از بخش پاتلوفمورال زانو منشأ مییابد. بخش پاتلوفلمورال تا زمانی که زانو حدود ۳۵ درجه خم نشود، فعال نمیگردد.
  شایعترین علت درد مزمن زانو در افراد بالای ۴۵ سال استئوآرتریت میباشد.

تشخیص های افتراقی

تشخیصهای افتراقی استئوآرتریت زانو عبارتند از:

1. آرتريت التهابی: در این مورد خشکی صبحگاهی واضح بوده و مفاصل دیگر نیز درگیر هستند.
2. بورسیتهای اطراف مفصل: بورسیت Anserine یک علت شایع درد مزمن زانو میباشد که در قسمت مدیال و دیستال نسبت به زانو قرار دارد. این بورسیت ممکن است به تزریق گلوکوکورتیکوئیدها پاسخ دهد.
3. بورسیت تروکانتری: درد در ناحیه لترال هیپ به نفع این تشخیص است.
4. درد شدید شبانه در نبود استئوآرتریت پیشرفته نیازبه یک بررسی کلی دارد.
5. اگر درد هیپ وجود داشته باشد، استئوآرتریت را میتوان از روی فقدان Internal Rotation در حرکات passive تشخیص داد.

یافته های آزمایشگاهی و تصویربرداری

• یافته های آزمایشگاهی: هیچ تست خونی به صورت روتین در مورد استئوآرتریت اندیکاسیون، ندارد مگر علائم و نشانه های بیمار مطرح کننده آرتریت التهابی باشد. آزمایش بر روی مایع سینوویال از انجام رادیوگرافی تشخیصی مفیدتر است. اگر تعداد گلبولهای سفید مایع سینوویال بیش از 1000میکرو لیتر باشد آرتریت التهابی، نقرس یا نقرس کاذب مطرح است که مورد آخر با حضور کریستالهای مربوطه تشخیص داده میشوند.
• X-ray : ساده در بررسی درد مزمن دست و هیپ مشکوک به استئوآرتریت اندیکاسیون دارد چرا که تشخیص بدون تایید رادیوگرافی مبهم باقی میماند.
• برای درد ،زانو از X-ray تنها زمانی انجام میشود که علائم و نشانه ها برای استئوآرتریت تیپیک نباشد یا درد بعد از درمان مؤثر ادامه پیدا کند.
• در استئوآرتریت ارتباط ضعیفی بین شدت درد و یافته های رادیولوژیکی وجود دارد ضمن اینکه در مراحل اولیه معمولاً رادیوگرافی طبیعی میباشد.
• MRI اگرچه وسعت تغییرات پاتولوژیک مفصل استئوآرتریت به کمک MRI مشخص میشود ولی جهت بررسی تشخیصی اندیکاسیون ندارد.
• یافته های MRI مثل پارگی منیسک در غضروف و ضایعات استخوانی در بیشتر بیماران مبتلا به استئوآرتریت زانو رخ میدهد ولی هرگز لزومی به تغییر درمان ایجاد نمیکند.

روش های کاهش بار مفصلی 

1. اجتناب از فعالیتهایی که فشار زیادی به مفصل وارد میکنند.
2. تقویت عملکرد عضلات نگهدارنده مفاصل،
3. از بین بردن فشار وارد بر مفصل چه از راه توزیع مجدد فشار وارد بر مفصل از طریق آتل یا بریس چه برداشتن فشار در حین فعالیتهای تحمل کننده وزن توسط عصا یا چوب زیر بغل است.
4. ساده ترین درمان مؤثر برای بیماران اجتناب از فعالیتهایی است که منجر به درد میشوند با توجه به اینکه هر پوند ،وزن فشار وارد به زانو را ۶-۳ برابر افزایش میدهد، کاهش وزن از درمانهای توصیه شده است که اگر قابل توجه باشد علائم استئوآرتریت هیپ و زانو را کم میکند در مفاصل دست آتل بندی با ایجاد محدودیت حرکت در اکثر موارد باعث کاهش درد در مفاصل قاعده انگشت شست، DIP و PIP میشود و در مفاصل تحمل کننده وزن مثل هیپ و زانو، استفاده از عصا در سمت مقابل مفصل درگیر در کاهش علائم مؤثر است. چوب زیربغل و Walker هم فواید مشابهی دارند.

درمان

هدف از درمان ،استئوآرتریت تسکین درد و به حداقل رساندن محدودیت فعالیت فیزیکی است درمان برپایه روشهای غیردارویی و دارویی است. بیماران با علائم خفیف و متناوب فقط به اطمینان دادن و درمان غیر دارویی احتیاج دارند، در حالی که بیماران با درد پایدار و ناتوان کننده نیاز به درمان غیردارویی و دارویی دارند. اگر شما بدنبال درمان آرتروز زانو هستید. درمان آرتروز زانو توسط دکتر علی بابایی در شهر کرد انجام میشود. برای دریافت مشاوره از دکتر علی بابایی میتوانید با شماره 09135900200 تماس حاصل فرمایید.

1. درمانهای غیر دارویی

با توجه به ماهیت مکانیکی بیماری، اساس درمان استئوآرتریت باید بر پایه تغییر فشار (بار) وارده به مفصل و تقویت عناصر نگهدارنده آن جهت توزیع یکنواخت فشار در تمام سطح مفصلی باشد.

2. ورزش:

درد ناشی از استئوآرتریت زانو و هیپ با محدودیت فعالیتهای روزمره و بی تحرکی همراه است بی تحرکی باعث افزایش ریسک بیماریهای قلبی، عروقی و چاقی میشود. یکی از اجزای اصلی درمان استئوآرتریت تقویت عملکرد و قدرت عضلات اطراف مفاصل میباشد چرا که ضعف عضلانی مفصل را مستعد آسیب بیشتر میکند.

اثرات ورزش روی آرتروز:

1. بین ضعف عضلات نگهدارنده مفصل و شدت درد و میزان محدودیت فعالیتهای فیزیکی ارتباط قوی وجود دارد
2. ورزش درد را در استئوآرتریت زانو و هیپ کم کرده باعث بهبودفعالیت های فیزیکی میشود
3. از برنامه های ورزشی که باعث افزایش درد مفصل میشوند باید پرهیز کرد
4. برنامه ورزشی هر فرد باید به صورت جداگانه طراحی شود.
5. تمرینات ورزشی معمولاً مفید هستند خصوصاً اگر باعث تقویت عضلات شوند.
6. ورزشهای آبی چه هوازی و چه استقامتی بهتر از ورزشهای ضربه ای مثل دویدن و Treadmill هستند.
7. ترکیب ورزش به همراه محدود نمودن مصرف کالری در کاهش درد ناشی از استئوآرتریت بسیار مؤثر میباشد.
8. ورزش موجب بهبود وضعیت بیوشیمیایی غضروف میشود که به کمک MRI میتوان این بهبود را مشاهده نمود.