کمر درد یکی از بیماری های شایع پزشکی در بین جوامع بوده که 5 نوع مهم داشته که در ادامه مقاله انواع کمردرد و راه های درمان کمر درد در شهرکرد را در سایت دکتر علی بابایی توضیح داده ایم

۵ نوع کمر درد وجود دارد که عبارتند از:

کمردرد موضعی

کمردرد ارجاعی به ،پشت

کمردرد با منشا ستون مهره

کمردرد رادیکولر

و کمر درد ناشی از اسپاسم عضلانی

اغلب کمردردها ناشی از رادیکولوپاتی ،شکستگی تومور یا عفونت بوده و یا در اثر دردهای ارجاعی از ساختمانهای احشایی هستند.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

کمردرد موضعی  :(Local)   

به علت هرگونه فرآیند پاتولوژیک که بر روی پایانههای حسی اثر بگذارد یا آنها را تحریک ،نماید بوجود میآید این نوع درد به علت آسیب به ساختمانهای حساس به درد ایجاد میشود محل درد نزدیک به منطقه درگیر میباشد

نکته: درد موضعی که با تغییر ،وضعیت تغییر نکند، تومور یا عفونت نخاع را مطرح مینماید

درد ارجاعی به کمر میتواند از احشاء لگنی و شکمی نشأت گرفته باشد.

درد ارجاعی به کمر با تغییر وضعیت و حرکت ستون فقرات تغییر نمیکند

درد با منشأ ستون مهره ها

درد با منشأ ستون مهره ها ممکن است در ناحیه کمر حس شود یا به باسن یا اندام تحتانی ارجاع شود

۱ – درد ناشی از بیماریهای ستون فقرات کمری فوقانی معمولاً به کمر کشاله ران و سطح قدامی ران انتشار می یابد

۲ – درد حاصل از بیماریهای ناحیه تحتانی ستون فقرات کمری میتوانند موجب درد ارجاعی به باسنها خلف ران و بندرت خلف ساق پا یا پنجه پا شوند.

٣- درد ارجاعی یا اسکلروتومال میتواند توجیه کننده دردهایی باشد که از در ماتوم های متعدد عبور میکنند بدون آنکه شواهد فشار بر روی ریشه عصبی وجود داشته باشد.

کمردرد رادیکولر

معمولاً Sharp بوده و از کمر به سمت پاها تیر میکشد. این نوع درد محدود به یک ریشه عصبی بوده و عوامل مختلفی آن را تحریک میکنند

۱ – سرفه عطسه و انقباضات ارادی عضلات شکم بلند) کردن اجسام سنگین و زور زدن به هنگام اجابت مزاج (موجب آغاز درد رادیکولر میگردند

٢ – قرار گرفتن بیماران در وضعیت خاص با کشش بر روی ریشه عصب یا خود عصب موجب درد رادیکولر میشود نشستن همراه با دراز کردن پاها موجب کشش عصب سیاتیک و ریشههای L5 و S1 شده موجب کمر درد میشود زیرا عصب سیاتیک از قسمت خلفی هیپ عبور مینماید عصب فمورال (L2,L3,L4)  از قسمت قدامی هیپ عبور نموده و با نشستن تحت کشش قرار نمیگیرد.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

درد همراه با اسپاسم عضلانی

اگرچه منشاء آن مبهم است ولی به طور شایع در بسیاری از اختلالات ستون مهره ها مشاهده می.شود. اسپاسم عضلانی میتواند موجب Posture ،غیر طبیعی سفتی عضلات پارا اسپاینال و درد مبهم یا تیر کشنده در ناحیه پارااسپینال شود. به دلیل آنکه بسیاری از موارد کمردرد به علت صدمات حین کار و یا تصادفات میباشد باید احتمال مبالغه نمودن در مورد درد برای گرفتن غرامت یا به دلیل بیماریهای روانی را در نظر داشت.

معاینه کمر

یک معاینه فیزیکی عمومی شامل معاینه شکم و رکتوم قبل از معاینه ،کمری بهتر است انجام شود.

A : در مشاهده ستون فقرات طبیعی یک کیفوز توراسیک یک لوردوز کمری و یک لوردوز گردنی می.بینیم این وضعیتها ممکن است در برخی از افراد شدید باشد که موجب هیپرکیفوز یا هیپرلوردوز میگردد با مشاهده میتوان اسکولیوز) انحنای جانبی ستون مهره( یا غیرقرینگی در برآمدگی عضلات پارااسپینال را مشاهده کرد که مطرح کننده اسپاسم عضلانی میباشند

• درد کمری ناشی از ستون مهره ،استخوانی معمولاً با لمس یا دق زوائد خاری مهره های درگیر بوجود می آید
• در بیمارانی که دچار اسپاسم عضلات پارااسپینال هستند، غالباً خم شدن به جلو محدود میگردد و در نهایت ممکن است موجب صاف شدن لوردوز نرمال کمری شود.

3-در مبتلایان به بیماری ستون فقرات کمری فلکسیون هیپ طبیعی است؛ لیکن فلکسیون ستون فقرات کمری محدود و تا حدودی دردناک میباشد.  در صورت فشردگی ریشه عصبی بیماریهای استخوانی ستون فقرات یا وجود پاتولوژی در صفحه مفصلی (Facet)، هیپراکستانسیون ستون مهره در وضعیت خوابیده به شکم (Prone) یا ایستاده محدود میگردد.

4-خم شدن به طرف خارج و سمت مخالف ۲ بخش آسیب دیده نخاع میتواند منجر به افزایش درد و محدودیت حرکت شود.

B: درد حاصل از بیماریهای مفصل ران (هیپ) ممکن است درد بیماری ستون فقرات کمری را تقلید .نماید چرخش مفصل هیپ به داخل و خارج با دست در حالی که زانو و مفصل هیپ در فلکسیون میباشند موجب درد هیپ میشود، به این ،حالت علامت پاتریک گفته میشود .دق کردن (Tap) پاشنه با کف ،دست در وضعیت اکستانسیون ساق پا میتواند باعث تولید درد شود( علامت دق پاشنه پا یا Heel percussion sign )

تست SLR یا:لازک

در بیمار درازکش ،(Supine) فلکسیون پاسیو ساق پا در حالت اکستانسیون روی هیپ منجر به کشیدگی ریشه های عصبی L5 و S1 و عصب سیاتیک میگردد.

دورسی فلکسیون پاسیو پاها در زمان انجام این مانور باعث افزایش کشش میشود فلکسیون تا حداقل ۸۰ درجه امکان پذیر است بدون آنکه درد ایجاد شود با این وجود بسیاری از بیماران به طور نرمال دچار کشیدگی در عضلات همسترینگ میشوند که ارتباطی با کمردرندارد هرگاه بالا بردن پاها موجب کمر دردی مشابه همان دردی که بیمار از آن شاکی ،است بشود؛ SLR مثبت در نظر گرفته می.شود

–بلندکردن مستقیم پا را Straight-leg raising گویند.

هرگاه این مانور موجب ایجاد دردی مشابه با همان دردی باشد که بیمار از آن شاکی ،بوده SLR مثبت در نظر گرفته میشود

:Crossed SLR

نشانه SLR متقاطع (Crossed SLR)، زمانی مثبت میباشد که فلکسیون یک ساق پا باعث ایجاد همان درد همیشگی در ساق پا یا باسن مقابل شود این علامت نسبت به ، SLR برای فتق دیسک حساسیت کمتر ولی اختصاصیت بیشتری دارد .ضایعه ریشه عصب همیشه در سمت درد قرار دارند.

یادآوری نشانه SLR متقاطع جهت تشخیص هرنیاسیون دیسک کمری نسبت به نشانه SLR حساسیت کمتر ولی اختصاصیت (ویژگی) بیشتری دارد.

تست: Reverse SLR

با ایستادن بیمار در کنار تخت معاینه و اکستانسیون پاسیو هر کدام از اندامهای تحتانی میتوان نشانه Reverse SLR را ایجاد نمود در این حالت زانو باید در اکستانسیون کامل باشد. در Reverse SLR ریشه های L2 تا L4 شبکه لومبوساکرال و عصب فمورال تحت کشش قرار میگیرند چون این اعصاب از جلوی مفصل ران عبور میکنند در صورت ایجاد دردی مشابه درد همیشگی ،بیمار این تست مثبت در نظر گرفته میشود

مطالعات آزمایشگاهی ، تصویربرداری و EMG

مطالعات آزمایشگاهی مطالعات روتین آزمایشگاهی به ندرت برای ارزیابی اولیه کمردرد حاد کمتر) از ۳ ماه بکار برده میشوند اگر ریسک فاکتورهای بیماریهای زمینه ای وجود داشته باشند، مطالعات آزمایشگاهی مانند ESR CBC و U/A اندیکاسیون دارند.

CT-Scan CT-Scan

جهت تشخیص شکستگیهای ستون فقرات ،خلفی مناطق کرانیوسرویکال (جمجمه ای گردنی) و کرانیوتوراسیک (جمجمه ای سینه ای) مهره های C1 و, C2 قطعات استخوانی داخل کانال نخاعی یا در امتداد قرار نگرفتن مهرهها نسبت به عکس ساده برتری دارد.

امروزه CT-Scan به عنوان یک روش غربالگری اولیه جهت ترومای متوسط تا شدید کاربرد دارد  MRI و MRI :CT-Myelography و CT-Myelography، تست های رادیولوژیک انتخابی جهت ارزیابی اغلب بیماریهای جدی ستون فقرات می باشند.

: MRI

بافتهای نرم را بهتر نشان میدهد در حالی که myelography- بن بست لترال کانال نخاعی را به بهترین شکل نشان میدهد و توسط بیمارانی که ترس مرضی از مکانهای بسته دارند بهتر تحمل می.شود

 EMG سوزنی در تشخیص رادیکولوپاتیها حساس تر از مطالعات هدایت عصبی میباشد.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

 کمر دردحادی که مهم است و نیاز به بررسی دارد:

دردی که با استراحت یا در هنگام شب بدتر میشود
سابقه قبلی کانسر
سابقه عفونت مزمن ،(ریه مجاری ادراری پوست)
سابقه تروما
بی اختیاری ادراری و مدفوعی
سن بالای ۷۰ سال
مصرف داروهای داخل وریدی (IV)

مصرف گلوکوکورتیکوئید
سابقه یک نقص نورولوژیک سریعاً پیشرونده
تب غیرقابل توجیه
کاهش وزن غیر قابل توجیه
تندرنس در دق ستون فقرات
توده شکمی لگنی یا رکتال
نشانه پاتریک (Patrick’s sign یا نشانه دق پاشنه مثبت
نشانه SLR یا SLR معکوس

علل کمردرد

1- آنومالیهای مادرزادی ستون فقرات کمری :

اسپوندیلولیز (Spondylolysis) یک نقص استخوانی به دلیل شکستگی کوچک فشاری استرسی در قسمت بین مفصلی (Pars interarticularis) مهره ها است و یکی از علل کمردرد میباشد. علت آن معمولاً یک شکستگی کوچک (Microfracture) استرسی در یک سگمانی که به صورت مادرزادی غیر طبیعی ،است میباشد این اختلال در ۶٪ از نوجوانان رخ می دهد

علایم ممکن است در طی یک آسیب ،منفرد آسیبهای جزئی تکرار شونده یا دوران رشد رخ دهند اسپوندیلولیز شایع ترین علت کمردرد پایدار در نوجوانان است و غالباً با فعالیتهای ورزشی ارتباط دارد

اسپوندیلولیستزیس به علت صدمات ،وارده جسم مهره ای پدیکولها و سطوح مفصلی فوقانی به جلو میلغزند و عناصر خلفی را پشت سر میگذارند، به این وضعیت Spondylolisthesis گویند.

علائم بالینی اسپوندیلولیستزیس ممکن است بدون علامت باشد یا

۱ – درد قسمت تحتانی کمر و کشیدگی عضلات همسترینگ

۲ – آسیب ریشه عصبی (5) شایعترین عصب درگیر (است

– استنوز علامتدار ستون فقرات

۴ – سندرم دم اسب (CES) در موارد شدید

یافته های فیزیکی

در معاینه بیمار مبتلا به اسپوندیلولیستزیس ممکن است موارد زیر وجود داشته باشد

۱ – لمس ناحیهای پله مانند (Step) در خلف ستون مهره ها

۲ – کوتاه بودن تنه و در نتیجه برآمده بودن شکم

۳ – تندرنس ممکن است نزدیک به قسمت لغزیده به جلو (غالباً L4 بر روی L5 یا گاهاً 5L بر روی S1 وجود داشته باشد.

2-تروما به کمر و گردن

بیمارانی که از کمردرد و ناتوانی در حرکت پاها شکایت دارند ممکن است دچار شکستگی یا در رفتگی ستون فقرات شده  باشند در شکستگیهای بالاتر از L1 ممکن است فشردگی نخاع رخ دهد.

3-رگ به رگ شدگی (Sprain) پیچ خوردگی (Strain) و اسپاسم عضلانی:

این ضایعات خفیف و Self-limited بوده و غالباً ناشی از بلند کردن یک جسم ،سنگین افتادن یا کاهش ناگهانی سرعت اتومبیل میباشند بیماران مبتلا به این ضایعات ممکن است وضعیتهای غیر طبیعی ناشی از اسپاسم عضلات به خود .بگیرند درد معمولاً محدود به ناحیه کمر بوده و به پاها و باسن انتشار نمی یابد

بیماران مبتلا به درد قسمت تحتانی کمر و اسپاسم عضلات پاراسپینال اغلب وضعیت غیر عادی به خود میگیرند

4-شکستگی مهره ها

متعاقب تروما اغلب شکستگیهای تروماتیک جسم مهره های کمری از آسیبهایی ناشی میشود که موجب گوه ای شدن (Wedgeing) یا فشرده شدن مهره در قسمت قدام میگردند ترومای شدید میتواند موجب شکستگی – دررفتگی یا یک شکستگی انفجاری با گرفتاری جسم مهره و عناصر خلفی مهره شود.

۱ – شکستگی تروماتیک مهره معمولاً به علت افتادن از یک ارتفاع شایع ترین مهره در این نوع شکستگی میباشد ایجاد میگردد (شکستگی Pars Interarticularis مهره LS شایع است)

۲ – کاهش ناگهانی سرعت اتومبیل یا سایر آسیبهای مستقیم از علل دیگر شکستگی مهره ها میباشند.

ارزیابی در ترومای ،بلانت CT-Scan قفسه سینه، شکم یا لگن جهت تشخیص شکستگیهای مهره ها به کار میرود

• درمان اختلال عصبی در این آسیبها شایع است و درمان جراحی سریع باید صورت گیرد.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

5-بیماری دیسک کمری

دیسک مهره های کمری یکی از علل شایع درد مزمن یا راجعه کمر و پاها می.باشد دیسک مهرهای اغلب در سطح مهره های L4,L5 و L5 – S1 رخ میدهد اگرچه وقوع آن در سطوح بالاتر گاهاً دیده میشود.

علت

اصلی بیماری دیسک مهرهای نامشخص است. فاکتورهای ژنتیکی ممکن است در مستعد شدن عده ای از افراد به دژنراسیون دیسک، نقش داشته باشند احتمال ابتلا به دیسک کمری در افراد چاق افزایش می یابد فتق دیسک قبل از ۲۰ سالگی کمتر دیده میشود و در دیسکهای فیبروتیک افراد مسن نادر میباشد.

علائم بالینی

درد میتواند به صورت متمرکز در کمر و یا با انتشار به ساق پا باسن یا هیپ .باشد در این وضعیت یک ،عطسه تکان یا سایر حرکات خفیف میتواند موجب پرولاپس نوکلئوس پولپوزوس شده و آنولوس خلفی ضعیف فرسوده را به سمت خلف براند

دیسک کمری پاره شده ممکن است بدون علامت باشد یا موجب درد پشت وضعیت ،غیر طبیعی محدودیت حرکتی در ستون مهره ها به ویژه خم شدن، یک نقص نورولوژیک کانونی یا درد رادیکولر .شود. از آنجایی که دیسک مهره ای اغلب بین مهره های L5 و S1 اتفاق میافتد شناخت تظاهرات بالینی این ضایعات اهمیت ویژه ای دارد

۱ – اختلال حسی در یک درماتوم و یا کاهش یا فقدان رفلکسهای تاندونی عمقی بیشتر از الگوی درد گرفتاری یک ریشه عصبی خاص را مطرح مینماید

۲ – علائم حرکتی) ضعف موضعی، آتروفی عضلانی و فاسیکولاسیون) نسبت به علائم حسی کانونی یا تغییر در رفلکسها شیوع کمتری دارند.

٣ – تظاهرات بالینی اغلب یکطرفه میباشند ولی فتق های بزرگ مرکزی با فشار به چند ریشه عصبی یا ایجاد التهاب در ریشه اعصاب در داخل کانال نخاعی، باعث علایم دوطرفه میشوند

۴ – وجود تب درد مداوم که ارتباطی با وضعیت بدنی بیمار ندارد اختلالات اسفنکتری یا علائم بیماری ،نخاعی حاکی از علتی به غیر از بیماری دیسک کمری میباشد

۵ – فقدان رفلکس پاشنه مچ پا ممکن است در افراد با سن بالای ۶۰ سال طبیعی ،باشد یا اینکه میتواند به علت رادیکولوپاتی دوطرفه ایجاد گردد.

۶ ـ فقدان رفلکس زانو ممکن است به جای آسیب ریشه L4 در نتیجه نوروپاتی فمورال باشد.

۷ – فقدان حس روی پا و قسمت تحتانی و خارجی ساق پا میتواند به علل زیر باشد

الف درگیری قسمت خارجی عصب سیاتیک

ب نوروپاتی پرونئال

ج آسیب ریشه عصب Ls

۸ – علل آتروفی عضلانی فوکال عبارتند از:

(الف) بیماری یک ریشه عصبی یا عصب محیطی

ب بیماری سلول شاخ قدامی نخاع

ج عدم استفاده از عضو

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

 تشخیص

برای تشخیص محل و نوع پاتولوژیک دیسک کمری انجام MRI فقرات کمری یا CT-myelography الزامی است MRI تصویر بهتری از بافت نرم و آناتومی داخل کانال نخاع را حاصل مینماید در حالی که ضایعات استخوانی واقع در بن بست جانبی یا سوراخ بین مهره ای به کمک CT-myelography بهتر مشاهده می.گردند

در بسیاری از بزرگسالان بی علامت در MRI ستون فقرات پارگیهای آنولوس یا بیرون زدگی دیسک دیده میشوند از طرف دیگر بیرون زدگیهای بدون علامت دیسک در بزرگسالان شایع میباشند و بسیاری از آنها با ماده حاجب آشکارتر میگردند این مشاهدات حاکی از این مطلب بسیار مهم می باشند که نشانه های MRI از جمله بیرون زدگی دیسک پارگی آنولوس یا تقویت آنها با ماده حاجب یافته های اتفاقی شایعی بوده و نباید تصمیم گیری در مورد درمان براساس آنها صورت پذیرد

تشخیص آسیب ریشه عصبی زمانی با قطعیت مطرح میگردد که شرح ،حال معاینه مطالعات تصویربرداری و EMG با هم مطابقت داشته باشند.

تا یک سوم از بزرگسالان بدون علامت دارای یک بیرون زدگی دیسک کمری میباشند که با CT-Scan یا MRI تشخیص داده میشود

5-سندرم دم اسب (Cauda Equina Syndrome): سندرم دم اسب (CES) با اسیب چند ریشه عصبی لومبوساکرال در داخل کانال نخاعی دیستال به محل خاتمۀ نخاع در ،L1-2 مشخص میشود. کمر درد، ضعف، آرفلکسی (فقدان رفلکسها( در ساق پاها، بی حسی زیـنـی (Saddle) و فقدان عملکرد مثانه ممکن است دیده شوند این اختلال را باید از اختلالات نخاع تحتانی مانند سندرم Conus medullaris ،میلیت عرضی حاد و سندرم گیلن باره افتراق داد.

• علت CES در بسیاری از مواد در اثر پاره شدن دیسک بین مهره ها در منطقه لومبوساکرال شکستگی مهرههای لومبوساکرال هماتوم داخل کانال نخاعی مثلاً بعد از انجام LP در مبتلایان به اختلالات انعقادی، تومورهای فشارنده یا دیگر ضایعات توده ای ایجاد میشود
• درمان

روشهای درمانی شامل دکمپرسیون رفع فشار از راه جراحی که گاهی میتواند جهت حفظ عملکرد حرکتی و اسفنکتری بیمار به صورت اورژانس انجام گیرد یا رادیوتراپی جهت تومورهای متاستاتیک میباشد

درمان کلی کمر درد

درمان کمر درد حاد (ALBP) بدون رادیکولوپاتی درد حاد کمری (ALBP) با درد کمتر از ۳ ماه مشخص می.گردد درمان کامل در این افراد در ۸۵% موارد که دارای درد پا ،نیستند گزارش شده است.

اکثر بیماران مبتلا به کمر درد حاد دارای علائم مکانیکی هستند ،یعنی کمردرد آنها با حرکت بدتر و با استراحت رفع می.شود

در برخورد با بیمار مبتلا به کمردرد حاد (ALBP) در قدم اول باید بیماریهای وخیم و خطرناک از جمله عفونت سرطان و تروما Rule out شوند

معمولاً در کمر درد حاد احتیاج به آزمایشات ویژه ای به جزء در مواردی که به بیماری زمینه ای جدی مشکوک باشیم نمیباشد

در ماه اول کمر درد احتیاج به انجام X-Ray یا CT-Scan نمیباشد؛ مگر اینکه به شکستگی ستون فقرات مشکوک باشیم. ،پروگنوز معمولاً عالی است بسیاری از بیماران به دنبال درمان نرفته و خودبخود بهتر میشوند و از کسانی که درمان میشوند نیز بعد از ۷ هفته به میزان قابل توجهی بهتر میگردند این بهبودی خود بخودی ممکن است موجب اشتباه پزشکان شده و آنان تصور نمایند که بهبودی در اثر مداخلات درمانی ایجاد شده است و شاید هم به خاطر همین مسأله این همه درمانهای غیر مؤثر نظیر ،استراحت تراکشن ،لومبار فیوژن ساکروایلیاک و کوکسیژکتومی در گذشته به کار می رفته اند

 به طور کلی مراحل درمانی کمر درد حاد بدون رادیکولوپاتی به صورت زیر میباشد

1 – پزشکان باید به بیماران اطمینان دهند که بهبود خواهند یافت باید به آنان مراقبت از خود را آموزش دهند آموزش یک جزء مهم درمان است.

2 – باید از استراحت در بستر اجتناب شود یا اینکه تنها آن را به یک یا حداکثر دو روز جهت رفع علایم شدید محدود نمود. بهترین فعالیتها جهت بیمار راه رفتن و از سر گرفتن زودرس فعالیت نرمال ،فیزیکی

می.باشد تنها باید از انجام کارهای شدید بدنی خودداری نمود.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

منافع احتمالی فعالیت زودرس بدنی برای کمر درد حاد عبارتند از:

الف) حفظ شرایط مطلوب قلبی – عروقی

ب بهبود تغذیه دیسک و غضروف

ج بهبود قدرت استخوان و عضله

د افزایش سطح اندورفین

3-ورزشهای کمری خاص  یا ورزشهای شدید زودرس در درمان کمردرد حاد مؤثر نبوده اند اما ممکن است برای کمر درد مزمن مفید واقع شوند.

4 ـ استفاده از گرما از طریق پدهای گرم یا پتوهای گرم در برخی موارد مفید است.

5 – داروهای بدون نسخه از جمله استامینوفن و NSAIDها خط اول درمان کمردرد حاد میباشند.

6 – شل کننده های عضلات اسکلتی از جمله سیکلوبنزا پرین یا متوکاربامول ممکن است مفید باشند اما عارضه جانبی شایع آنها خواب آلودگی است این داروها در برخی بیماران بهتر است تنها در موقع شب استفاده شوند.

7ـ داروهایی از جمله بنزودیازپینها و Carisoprodol به علت ریسک سوءمصرف بهتر است به صورت دوره های کوتاه مدت مصرف شوند.

8 ـ مشخص نیست که آیا ضد دردهای اوپیوئید و ترامادول جهت درمان کمردرد حاد مؤثرتر از NSAID  یا استامینوفن میباشند یا نه؟ چرا که بیشتر اطلاعاتی که در مورد تاثیر این داروها وجود دارد در مورد کمردرد مزمن میباشد. به هر حال بهتر است این داروها در بیمارانی مصرف شوند که قادر به تحمل NSAIDها یا استامینوفن نمیباشند یا آنهایی که دچار درد مقاوم به درمان هستند.

اوپیوئیدها نیز مانند شل کنندههای عضلانی، خواب آور بوده و بهتر است تنها در موقع خواب تجویز شوند.

9 – گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی یا تزریقی جهت درمان کمردرد حاد بدون رادیکولوپاتی مؤثر نمیباشند

10 – داروهای ضد صرع از جمله گاباپنتین جهت درمان کمردرد حاد مورد تأیید FDA نیستند و در مورد مصرف آنها به این منظور شواهد کافی وجود ندارد.

11 – درمانهای غیر دارویی جهت درمان کمر درد حاد بدون رادیکولوپاتی عبارتند از دستکاری ستون فقرات Spinal manipulation فیزیوتراپی ،ماساژ اولتراسوند ،دیاترمی ،Magnets طب سوزنی و تحریک الکتریکی عصب میباشند

دستکاری ستون فقرات تأثیری معادل درمانهای طبی رایج دارد و میتوان آن را به عنوان درمان جایگزین در بیمارانی در نظر گرفت که قادر به تحمل درمان طبی نیستند یا از آن اجتناب میکنند

شواهد اندکی جهت حمایت از انجام فیزیوتراپی ماساژ طب سوزنی درمان با لیزر اولتراسوند درمانی Magnets  کرست یا تراکشن لومبار وجود دارد.

12ـ با وجود آنکه ورزشهای کمری در درمان کمردرد مزمن مفید هستند اما شواهد بالینی کافی در مورد حمایت از انجام آنها در کمردرد حاد وجود ندارد.

13- شواهد بالینی کافی در مورد تأثیر کاربرد یخ یا گرما در درمان کمر درد حاد وجود ندارد؛ البته در برخی بیماران رفع موقت علایم با یخ دیده شده و گرما نیز ممکن است موجب کاهش کوتاه مدت درد بعد از هفته اول گردد.

درمان کمر درد مزمن (CLBP) بدون رادیکولوپاتی

به کمر دردی که بیش از ۱۲ هفته ادامه یابد کمردرد مزمن گفته میشود

ریسک فاکتورهای کمر درد مزمن عبارتند از:

چاقی جنس مؤنث سن بالا سابقه قبلی کمر درد ،سلامت فردی پایین فعالیت جسمانی اندک سیگارکشیدن نارضایتی محدودیت حرکت ستون فقرات درد منتشر شونده به ،پاها استرس روانی از شغل و درد فراگیر بدن.

همان درمانهایی که برای کمر درد حاد توصیه میشوند میتوانند برای کمر درد مزمن نیز مفید باشند البته منافع درمان با اوپیوئیدها یا شل کنندههای عضلانی کمتر مشخص است

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

 مراحل درمانی کمردرد مزمن به صورت زیر میباشند

1 – ورزش یکی از پایه های اصلی درمان کمردرد مزمن است. ورزش مؤثر شامل ترکیبی از ورزشهای ایروبیک به تدریج افزایش یابنده ورزشهای قدرتی و ورزشهای کششی میباشد به طور کلی هدف اصلی از انجام ورزش ایجاد تحمل نسبت به فعالیتها بوده و رفع درد در درجه اهمیت قرار دارد منافع ورزش کردن در این بیماران عبارتند از:

الف) اصلاح آتروفی عضلات پارا اسپاینال

ب ) تقویت اکستانسورهای تنه

2 ـ داروهای مورد استفاده جهت درمان کمر درد مزمن عبارتند از: استامینوفن، داروهای NSAID و ضدافسردگیهای سه حلقه ای (حتی در بیمارانی که شواهدی از افسردگی ندارند.

3 ـ شواهدی در مورد تأثیر مهارکنندههای انتخابی بازجذب سروتونین SSRIها برای کمردرد وجود ندارند؛ هرچند افسردگی در میان مبتلایان به درد مزمن شایع است و باید به طور مناسبی درمان شود.

4 – درمان شناختی – رفتاری در کمر درد مزمن مؤثر است؛ زیرا علاوه بر پاتولوژی جسمانی در این بیماران شواهدی از دخالت فاکتورهای اجتماعی و سایکولوژیک در ایجاد درد مزمن و ناتوانی وجود دارد

5- شایع ترین درمانهای جایگزین برای کمر درد شامل :

-دستکاری ستون فقرات )Spinal

– طب سوزنی و ماساژ میباشند

کمردرد شایعترین علت درخواست درمانهای جایگزین می.باشد نقش درمانهای جایگزین به غیر از دستکاری ستون فقرات نامشخص است البته بیوفیدبک به خوبی مورد مطالعه قرار نگرفته است.

دستکاری ستون فقرات در کمردرد مزمن نیز همانند کمردرد حاد دارای منافعی معادل مراقبت معمول رایج است.

به نظر میرسد طب سوزنی نسبت به مراقبت معمول و رایج مؤثرتر است .

برخی مطالعات از انجام ماساژ درمانی حمایت کرده اند البته ماساژ درمانی به اندازه طب سوزنی یا دستکاری مورد مطالعه قرار نگرفته است.

7 – در مورد تحریک الکتریکی عصب از راه پوست (TENS) نتایج متناقضی وجود دارند ولی در مطالعات اخیر شواهدی در مورد تأثیر آن در درمان کمردرد مزمن به دست نیامده است.

8 – در مورد درمان جراحی در بیماران مبتلا به کمردرد مزمن بدون رادیکولوپاتی نتایج متناقضی به دست آمده است؛ بنابراین توصیه میشود بیمارانی که یک برنامه کامل درمانی ایده آل از جمله ترکیبی از درمانهای فیزیکی و سایکولوژیک را گذراندهاند و هنوز دارای کمر درد شدید پایدار هستند جهت درمان

جراحی فیوژن مهره ها (Spinal fusion) ارجاع داده شوند.

جدیدترین درمان جراحی برای دیسکهای دژنره همراه با کمر درد آنها عبارت است از جایگزینی دیسک با دیسکهای مصنوعی ، دیسکهای مصنوعی معمولاً صفحات فلزی هستند که بین لایه ای از جنس پلی اتیلن قرار گرفته است

استفاده از روش فیوژن ،مهره ای نتایجی قابل مقایسه با دیسک های مصنوعی داشته است فقط عوارض جدی ناشی از دیسکهای مصنوعی بیشتر است که موجب شده استفاده از آن در درمان کمر درد، مورد اختلاف نظر باشد.

9 – برنامه های بازتوانی وسیع چند منظوره :شامل مراقبتهای روزانه از جمله فیزیوتراپی ،ورزش درمان شناختی – رفتاری ارزیابی محل کار و سایر مداخلات میشوند و در بیمارانی که به سایر درمانها پاسخ نداده اند ممکن است مؤثر باشند البته شواهد در مورد آنها محدود بوده و تأثیر آنها متوسط است.

به نظر میرسد که کمردرد مزمن بیش از حد لازم درمان میشود در صورتی که درد یا فانکشن بیماران با وجود استفاده روزافزون از روشهای درمانی بهبود نمی یابد.

به طورکلی در درمان کمر درد مزمن بدون رادیکولوپاتی توصیه میشود که از درمانهای زیر استفاده نشود SSRIها، هر نوع تزریقات، حمایتهای کمری ،تراکشن

به نظر میرسد که در درمان کمر درد مزمن، ورزش و درمان افسردگی کمتر از حد لازم صورت میگیرند.

درمان کمر درد همراه با رادیکولوپاتی

یک علت شایع کمردرد همراه با رادیکولوپاتی هر نیاسیون دیسک همراه با گیرافتادگی ریشه عصب میباشد که موجب کمردرد همراه با انتشار درد به سمت پایین ساق پا میشود ،پروگنوز کمر درد حاد همراه با رادیکولوپاتی که در اثر هرنیاسیون دیسک (سیاتیک) ایجاد شده باشد، معمولاً خوب است و اغلب بیماران در طی چند ماه به طور چشمگیری بهتر می.شوند در تصویر برداریهای سریال دیده میشود که در دو سوم بیماران در عرض ۶ ماه دیسک هرنیه شده پسرفت پیدا می.کند با این حال روشهای درمانی جهت رفع علایم در این بیماران به صورت زیر میباشند

1 – بهترین توصیه برای فعالیت بیماران حفظ فعالیت نرمال تا حدامکان میباشد. استراحت در بستر برای درد سیاتیک و کمردرد تنها مؤثر نمیباشد

2- استامینوفن و NSAIDها جهت رفع درد مناسب هستند هرچند ممکن است در صورت درد شدید احتیاج به استفاده از دورههای کوتاه ضددردهای اوپیوئیدی باشد.

3 – تزریق اپیدورال گلوکوکورتیکوئید موجب رفع موقت علایم سیاتیک ناشی از هرنیاسیون دیسک می.گردد با وجود آنکه این درمان دارای منافع کوتاه مدت در رفع درد سیاتیک میباشد ولیکن به نظر نمیرسد که احتمال نیاز به جراحی بعدی را کاهش دهد.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی

4 – اندیکاسیون درمان جراحی در این بیماران عبارت است از:

ضعف پیشرونده حرکتی ناشی از آسیب ریشه عصبی که در معاینه بالینی یا EMG تشخیص داده شود  جراحی فوری در بیمارانی توصیه میشود که:

دارای شواهدی از سندرم دم اسب (Cauda equina syndrome) یا فشردگی نخاع باشند که با موارد زیر مشخص میشوند

الف) اختلال فانکشن مثانه یا روده

ب) کاهش حس در ناحیهٔ زینی شکل

ج) ایجاد یک سطح حسی A sensory level

د) ضعف دوطرفه ساق پا

ه )اسپاستیسیته دوطرفه ساق پا

جراحی همچنین در بیمارانی به کار میرود که علی رغم درمان ایده آل کانسرواتیو دچار درد رادیکولر ناتوان کننده میباشند.

به طور کلی درد سیاتیک شایعترین علت توصیه به جراحی ستون فقرات می.باشد البته از آنجایی که بیماران مبتلا به هرنیاسیون دیسک و سیاتیک معمولاً در عرض چند هفته به سرعت بهبود مییابند اغلب متخصصین تنها در صورتی که بیماران بعد از گذشت ۸ هفته به درمان مناسب غیر جراحی پاسخ نداده اند، جراحی را توصیه میکنند

دیده شده در بیمارانی که بهبود نمی یابند درمان جراحی در مقایسه با درمان غیر جراحی موجب رفع سریعتر درد میشود. اما بعد از گذشت یک دو سال در نهایت میزان رفع درد و فانکشن بیماران چه با جراحی چه بدون آن مشابه است بنابراین استفاده از هر دو روش غیرجراحی و جراحی منطقی است و بهتر است انتخاب با خود بیمار باشد.

بررسی علل و تشخیص و درمان کمر درد در شهرکرد-کلینیک دکتر علی بابایی