هیپوتیروئیدی اتوایمیون

 این بیماری ممکن است همراه با گواتر ( به صورت تیروئیدیت هاشیموتو یا تیروئیدیت گواتری ) یا در مراحل بعدی همراه با تیروئیدیت آتروفیک باشد . چون پدیده اتوایمیون به تدریج موجب کاهش فانکشن تیروئید می شود ، بالا رفتن TSH به صورت جبرانی به طبیعی شدن هورمون های تیروئیدی منجر می گردد . اگرچه بعضی از بیماران در این مرحله علائم جزئی دارند اما به این مرحله هیپوتیروئیدی Subclinical   گفته می شود . با گذشت زمان T4غیر متصل کاهش و TSH بیشتر افزایش می یابد و علائم بیماری آشکارتر می شوند . این مرحله هیپوتیروئیدی بالینی ( هیپوتیروئیدی آشکار ) نامیده می شود .

در مرحله هیپوتیروئیدی بالینی TSH معمولا بیشتر از mIU / L 10می باشد .

 شیوع هیپوتیروئیدی اتوایمیون:

عوامل نژادی و رژیم های غذایی حاوی ید زیاد در بروز این بیماری مؤثرند . مبتلایان به هیپوتیروئیدی تحت بالینی که آنتی بادی ضد TPO دارند خطر پیشرفت به سمت هیپوتیروئیدی آشکار در آنها ۴ درصد در سال است

 متوسط بروز سالانه هیپوتیروئیدی اتوایمیون در زنان نسبت به مردان ۴ به ۱ است .

تنها عفونت مرتبط با هیپوتیروئیدی اتوایمیونسندرم سرخجه مادرزادی است

علت هیپوتیروئیدی:

 اولیه:

 هییو تیروئیدی اتوایمیون، تیروئیدیت هاشيموتو ، تیروئیدیت آتروفیک ،درمان با ید 131  تیروئیدکتومی توتال یا ساب توتال ، رادیاسیون خارجی به گردن برای لنفوم یا سرطان

داروها : وارد شدن زیاد مواد حاجب حاوی ید ، آمیودارون ، لیتیوم ، داروهای ضد تیروئید . أمينوسالیسیلیک اسید ، اینترفرون الفا و سایر سیتوکین ها ، آمینوگلوتتميد ،

هیپوتیروئیدی مادرزادی :

فقدان غده تیروئید یاغدة اکتوپیک ( نابه جا ) ، دیس هورموژنز ، موتاسیون TSHرسپتور، کمبود ید

اختلالات انفیلتراتيو : آمیلوئیدوز ، سارکوئیدوز ، هموکروماتوز ، اسکلرودرمی ، سیستینوز ، تیروئیدیت ریدل

 گذرا :

تیروئیدیت خاموش ، مثل تیروئیدیت متعاقب زایمان، تیروئیدیت تحت حاد، قطع تیروکسین در اشخاص دارای تیروئید طبیعی،بعد از درمان با ید 131 ، تیروئیدکتومی ساب توتال جهت بیماری گریوز

 ثانویه :

تومورها ، جراحی هیپوفیز یا رادیاسیون آن ، سندوم شیهان ، تروما

علائم بالینی

علایم و نشانه های هیپوتیروئیدی

خستگی ، ضعف، پوست ضخیم و خشک اندام های محیطی سرد، احساس سرما، صورت و دست و پای پف کرده ( میکسدم )، ریزش مو آلوپسی منتشر، اختلال در تمرکز و ضعف حافظه، برادیکاردی، یبوست، ادم محیطی ،افزایش وزن با وجود کاهش اشتها، تأخیر در ریلکس شدن رفلکس های تاندونی، تنگی نفس، سندرم تونل کارپال، منوراژی ( سپس الیگومنوره یا آمنوره ) افيوژن در کاویته های سروزی، پارستزی، اختلال شنوایی، خشونت صدا

 شروع بیماری معمولا بی سروصدا است و بیمار ممکن است

1- تیروئیدیت هاشیموتو به جای اینکه با علائم هیپوتیروئیدی ظاهر شود معمولا به صورت گواتر تظاهر میکند در تیروئیدیت هاشیموتو گواتر ممکن است بزرگ نباشد اما معمولا قوام سفت و نامنظم دارد .

2- علائم و نشانه های هیپوتیروئیدی در مبتلایان به تیروئیدیت آتروفیک یا مراحل انتهایی تیروئیدیت هاشیموتو مشاهده می شوند . در پوست ، خشکی ، کاهش تعریق ، نازک شدن اپیدرم و هیپرکراتوز طبقه شاخی دیده می  شود . افزایش گلیکوزآمینوگلیکان در درم و در نتیجه به دام افتادن آب موجب افزایش ضخامت پوست می شود .

 3- میکزدم ( Myxedema ) به افزایش ضخامت پوست بدون گوده گذاری Nonpitting  گفته می شود .

4- چهره بالینی تیپیک هیپوتیروئیدی ، بیماری با صورت پف آلود ، پلکهای ادمانو و ادم غیرگوده گذار پره تیبیال می باشد  ، رنگ پوست به دلیل تجمع کاروتن زرد می شود . موها خشک و شکننده می شوند و به آسانی می ریزند . رشد ناخن ها به تأخیر می افتد . کچلی منتشر همراه با نازکی یک سوم خارجی ابروها دیده می شود . یبوست و افزایش وزن علیرغم کاهش اشتها ، افزایش وزن نسبتا خفیف یا متوسط است و به علت تجمع مایع در اثرمیکزدم بوجود میاید

5- میل جنسی در هر دو جنس کاهش می یابد . میزان باروری کاهش یافته و میزان سقط افزایش می یاید .

6- میزان پرولاکتین به میزان کم یا متوسط افزایش می یابد و می تواند باعث گالاكتوره شود .

7-منوراژی شایع است اما در موارد طول کشیده بیماری ممکن است اولیگومنوره یا آمنوره مشاهده شوند .

8- – قدرت انقباض میوکارد و تعداد ضربان قلب کاهش می یابند مقاومت محیطی افزایش یافته و خون از پوست منحرف می شود و در نتیجه به ترتیب ،باعث ، فشارخون و سردشدن انتهاها می گردد . افيوژن پريکارد در ٪ ۳۰ موارد دیده می شود . هیپرتانسیون ایجاد شده بیشتر دیاستولیک است . کاردیومیوپاتی ناشایع و اختلال عملکرد قلب در اثر افيوژن پریکارد نادر است

 9-عملکرد ریوی بطور کلی طبیعی است اما تنگی نفس در اثر افوزیون پلور ، اختلال عملکرد عضله تنفسی ، کاهش تحریک تهویه ای یا آپنه خواب ممکن است رخ دهد

 10- سندرم تونل کارپ و دیگر سندرم های گیرافتادگی شایع می باشند . اختلال عملکرد عضله همراه با سفتی ، کرامپ و درد وجود دارد . در معاینه Relaxation با تأخیر رفلکس های تاندونی و سودومیوتونی یافت می شوند .

11- حافظه و تمرکز مختل می شود .

12- عوارض عصبي نادر عبارتند از : آتا کسی مخچه ای برگشت پذیر ، دمانس ، سایکوز و کومای میکزوم .

 13- انسفالوپاتی هاشيموتو سندرمی است که با آنتی بادی های TPO میوکلونوس و امواج با فعالیت آهسته در EEG همراه می باشد . این سندرم به استروئید پاسخ می دهد .

 14- تجمع مایع در طنابهای صوتی و زبان می تواند به خشونت صدا و صحبت کردن ناهنجار

15-هیپوتیروئیدی اتوایمیون می تواند با علائم و نشانه های سایر بیماری های اتوایمیون مانند آنمی پرنیشیوز ، آدیسون ، آلوپسی آره آتا ، دیابت نوع ، ویتیلیگو و به ندرت با درماتیت هرپتی فرم ، سلیاک ، هپاتیت مزمن فعال ، آرتریت روماتوئید ، SLE ، میاستنی گراو و شوگرن ، همراه باشد .

16- افتالموپاتی مرتبط با تیروئید ، که معمولا در گریوز دیده می شود ، در ۵ ٪ از مبتلایان به هیپوتیروئیدی اتوایمیون نیز یافت می شود .

17-هیپوتیروئیدی اتوایمیون در کودکان ناشایع است و معمولا به صورت کندی رشد ، تأخیر در بلوغ صورت و ظهور دندانهای دائمی بروز می نماید . در اکثر موارد بلوغ به تأخیر می افتد اما بلوغ زودرس نیز گاهی رخ می دهد . شروع بیماری قبل از ۳ سالگی همراه با کمبود هورمونی شدید باعث اختلال عضلانی شوند ، میوپاتی همراه با تورم عضله در کودکان شایع تر از بالغين است .

مطالعات آزمایشگاهی :

 TSH طبیعی ، هیپوتیروئیدی اولیه را Rule out می کند اما نمی توان با آن نوع ثانویه را Rule out کرد . اگر TSH افزایش یافته باشد برای تأیید وجود هیپوتیروئیدی بالینی اندازه گیری T4 غیرمتصل اندیکاسیون دارد .

در آزمون های غربالگری ارزش T4 غیر متصل پایین تر از  TSH است، زیرا قادر به کشف هیپوتیروئیدی تحت بالینی یا خفیف نیست .

 اندازه گیری T3 در هیپوتیروئیدی اندیکاسیون ندارد زیرا در ٪ ۲۵ موارد طبیعی است

مقادیر طبیعی T3 در هیپوتیروئیدی نشاندهنده پاسخ تطابقی دیدیناز  Deiodinas می باشد .

هنگامی که وجود هیپوتیروئیدی بالینی یا Subclinical اثبات شد ، علت آن به آسانی از طریق بررسی وجود آنتی بادی ضد TPO قابل اثبات است

 اگر در مورد علت ایجاد گواتر مرتبط با هیپوتیروئیدی هرگونه شکی وجود داشته باشد می توان برای اثبات وجود تیروئیدیت اتوایمیون از بیوپسی با FNA استفاده کرد

سایر یافته های آزمایشگاهی هیپوتیروئیدی عبارتند از : افزایش کراتین فسفوکیناز ( CPK ) ، کلسترول و تری گلیسرید و آنمی نرموکروم یا ماکروسیتیک

اختلالات آزمایشگاهی از جمله آنمی به تدریج با درمان جایگزینی تیروکسین بهبود می یابند مگر در مواردی که انمی همراه با فقر آهن باشد .

 در ارزیابی عملکرد تیروئید در ماههای بعد از درمان با ید رادیواکتیو ، T4 غیرمتصل بهتر از TSH است زیرا TSH به علت هیپرتیروئیدی ، سرکوب شده است .

سایر علل هیپوتیروئیدی

هیپوتیروئیدی ایاتروژنیک یکی از علل شایع هیپوتیروئیدی بوده و اغلب توسط غربالگری و پیش از بروز علایم ، تشخیص داده می شود . در ۴-۳ ماه اول درمان با ید رادیواکتیو ، ممکن است هیپوتیروئیدی گذرا ایجاد شود . در ماههای اولیه بعد از درمان با ید رادیواکتیو ، بهتر است T4 غير متصل به جای TSH جهت بررسی فانکشن تیروئید اندازه گیری شود ، زیرا TSH به علت هیپرتیروئیدی مهار شده.

 بعد از تیروئیدکتومی ساب توتال نیز ممکن است هیپوتیروئیدی خفیفی ایجاد شود که معمولا بعد از چند ماه به دنبال تحریک شدن باقی مانده تیروئید توسط TSH ، برطرف می گردد .

 کمبود ید :

 کمبود ید مسؤول بروز گواتر آندمیک و کرتینیسم می باشد ولی علت شایعی برای هیپوتیروئیدی بزرگسالان نیست مگر آنکه عواملی مانند مصرف بسیار کم يد ، مصرف تیوسیاناتها یا کمبود سلنیوم وجود داشته باشد . مصرف بیش از حد ید نیز می تواند به صورت پارادوکس باعث گواتر و هیپوتیروئیدی شود . بیماران مبتلا به تیروئیدیت اتوایمیون ، بسیار مستعد ابتلا به این حالت می باشند  مصرف بیش از حد يد ، مسؤول بروز هیپوتیروئیدی در ۱۳ ٪ بیمارانی است که آمیودارون مصرف میکنند . لیتیم نیز ممکن است هیپوتیروئیدی ایجاد نماید

درمان:

 هیپوتیروئیدی بالینی :

اگر فانکشن تیروئید در حد صفر باشد ، نیاز روزانه به لووتیروکسین 100-150میکروگرم می باشد . در هیپوتیروئیدی متعاقب درمان گریوز ، به دلیل وجود فانکشن اتونوم زمینه ای نیاز به لووتيروکسين کمتر است ( ۱۲۵-۷۵ میکروگرم در روز ) ، در افراد بالغی که کمتر از ۶۰ سال سن دارند و شواهدی از بیماری قلبی نیز ندارند درمان با لووتیروکسین با دوز ۵۰ تا ۱۰۰ میکروگرم در روز آغاز می شود و براساس سطح TSH تنظیم می گردد . در درمان هیپوتیروئیدی به نکات زیر توجه کنید .

1-هدف ، از درمان طبیعی شدن TSH و به طور ایده آل رساندن سطح TSH به نیمه تحتانی محدوده طبیعی می باشد

2- پاسخ TSH تدریجی است و باید سطح آن ۲ ماه بعد از شروع درمان یا بعد از هر بار تغییر در دوز لووتیروکسین ، اندازه گیری شود .

۳- اثرات بالینی جایگزینی لووتیروکسین آهسته ظاهر می شود و ممکن است علائم بیمار تا ۶-۳ ماه بعد از طبیعی شدن TSH كاملا برطرف نگردند .

۴- اگر سطح TSH بالا باشد  باید 12.5 تا25  میکروگرم به دوز الووتیروکسین اضافه کرد و چنانچه سطح TSH کاهش یافته باشد به همین میزان باید از دوز لووتیروکسین کم کرد .

۵- در بیمارانی که به هر علتی ( از جمله درمان بیش از حد با T4 دچار سرکوب TSH شده اند ، ریسک فیبریلاسیون دهلیزی و کاهش دانسیته استخوانی افزایش می یابد .

۶- زمانی که درمان جایگزینی کامل شد و سطح TSHثابت گردید ، پیگیری سالیانه با اندازه گیری TSH انجام می گیرد . ۷ – اگر TSH بعد از چند سال طبیعی باقی بماند ، می توان سطح آن را هر ۲-۳ سال یکبار اندازه گیری کرد . ۸- اگر بیماران چند روز از لووتیروکسین را مصرف نکنند ، هیچ تفاوتی در علائم خود احساس نمی کنند ، و بعضی اوقات به صورت خودسرانه درمان را قطع می کنند . بنابراین باید از ادامه همکاری بیمار مطمئن باشیم در بیماران با وزن طبیعی که روزانه ۲۰۰ میکروگرم یا بیشتر لووتیروکسین مصرف می کنند ، افزایش TSH اغلبه علامت کمپلیانس ضعیف است . در این بیماران اغلب T4 غیر متصل طبیعی یا بالا است در این موارد باید به اختلالات همراه با ترشح غير متناسب TSH توجه داشته .

علل دیگر افزایش نیاز به لووتیروکسین که باید بررسی شوند عبارتند از : سوء جذب ( سیلیاک ، جراحی روده کوچک ) ، درمان با استروژن و داروهایی که با جذب یا کلیرانس F4 تداخل دارند مانند کلستیرامین ، فروس سولفات ، مکمل های کلسیم ، لواستاتین ، هیدروکسید آلومینیوم ، ریفامپین ، آمیودارون ، کاربامازپین و فنی توئین.

 به علت طولانی بودن نیمه عمر T4  ( 7 روز ) ، بیمارانی که یک دوز را فراموش نمایند ، می توانند ۲ دوز قرص فراموش شده را یکجا مصرف نمایند .     

هیپوتیروئیدی ساب کلینیکال :

در این حالت بیمار از نظر آزمایشگاهی نشانه کمبود هورمون تیروئید را دارد ولی علائم بالینی ندارد یا علائم کمی دارند در این حالت اگر  TSHکمتر از 10 باشد درمان توصیه نمیگردد و قبل از درمان باید مطمئن شویم که TSHحدود 3 ماه بالا باقی مانده باشد

درمان با دوز کم لووتیروکسین 25-50 میکروگرم در روز اغاز شده و هدف طبیعی ساختن TSH است

اگر دارو تجویز نشد باید هر یک سال یکبار تیروئید چک شود

در کسانی که انتی بادی ضد  TPO دارند وسطح TSH بالایی دارند احتمال پیشرفت به سمت هیپوتیروئیدی اشکار وجود دارد      

درمان کم کاری تیروئید نوزاد توسط دکتر علی بابایی

کلینیک پارسیان بن   09135900200